Zneužívání opiátu může mít řešení, ale ne pro Čechy. Proč je substituční terapie tak nedostupná?

Metadonová substituční terapie patří z hlediska léčebných alternativ, které existují v oblasti zneužívání opiátů, mezi nejúčinnější nástroje. Zasáhne velký počet pacientů, významným benefitem je také minimalizace kriminality a infekčních rizik spojených s injekčním užíváním. Stále ale není dostupná odpovídajícímu počtu českých pacientů.

08.10.2017 - 08:00   |  
Zneužívání opiátu je stále aktuální téma, proč u nás není tolik rozšířená substituční terapie? Důvody zjistíte v naší fotogalerii
Zobrazit fotogalerii (3)

Principem léčby je, že pacient dostává tzv. substituent látky, na které je závislý. Může jít přímo o danou látku v čisté formě, nebo látku velmi podobnou té původní, navíc někdy i s vylepšeným efektem. Například u metadonu je to pomalejší uvolňování v organismu a stabilnější efekt.

Zatímco pouliční dávky opiátů si závislí musejí aplikovat dvakrát i čtyřikrát denně, jedna dávka substituce se vylučuje průběžně i dva dny. Tím je metadon bezpečnější i z hlediska prevence předávkování. 

"Substituční terapie je jedním nejefektivnějších nástrojů pro léčbu pacientů, kteří zneužívají opiátové látky, zejména heroin. Zasáhne totiž velký počet pacientů. Do abstinenčně orientovaných programů dostaneme pouze zlomek uživatelů. Substituční léčbou lze v dané lokalitě oslovit i 60 procent všech uživatelů. Co do účinnosti se dosud neobjevil žádný srovnatelný postup," říká přednosta Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze prof. PhDr. Michal Miovský, Ph.D.

První pokusy jsou již hodně vousaté

Premiérové snahy o prosazení substituce jako léčebné metody byly již ve 30. letech 20. století, první oficiální Centrum pro substituční léčbu bylo ale v České republice otevřeno v roce 1997 pod vedením MUDr. Petra Popova, současného primáře Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN.

"Substituce je bezpečná metoda, která vrací lidi do života. Nehendikepuje pacienty z hlediska péče o rodinu či zaměstnání, a to ani v případě požadavku na maximální koncentraci. Navíc je to velmi flexibilní metoda – pokud máte nemotivovaného pacienta, můžete s ním pracovat třeba deset let, během nichž se nepředávkuje, neumře na záněty, je stabilizovaný," vysvětuje Popov. 

Ve světě se dnes již testují přípravky (odzkoušený je například dexamfetamin a v ČR i methylfenidát) pro substituční léčbu závislosti na stimulanciích, jakým je například pervitin. V některých zemích je už i tato forma substituce lege artis, tedy odborně uznaným postupem.

"Odklad, který pacienti díky substituci dostávají, je velmi cenný, protože k motivaci k léčbě tito lidé většinou dospívají velmi obtížně."

Zásadní problém ale způsobuje nízký počet center, která dnes substituční opiátovou léčbu vydávají. I přes velký počet pacientů, kteří by tuto léčbu potřebovali, je substituce vysoce nedostupná a Česká republika je kvůli tomu evropskými protidrogovými autoritami dlouhodobě kritizována.

"V programech opiátové substituce je velmi málo míst, v současnosti je zde léčeno cca 3 000 osob, tedy necelá třetina z přibližně 11 tisíc problémových uživatelů. Substituční léčba je přitom vhodná pro minimálně 50 procent těchto uživatelů, tedy pro téměř 5 500 osob. V takovém rozsahu by znamenala dramatické snížení kriminality i rizik spojených s infekčními nemocemi, jako jsou HIV či hepatitida C," domnívá se přednosta kliniky prof. Miovský.

Komplikované financování

To je v současnosti nesystémově hrazeno z dotačních prostředků pro jednotlivá centra, kde substituční léčbu poskytují. "Opakovaně upozorňujeme, že tato léčba je lege artis, je registrovaná, a přesto není adekvátně hrazena z prostředků zdravotního pojištění. Přitom v každé diagnostické skupině musí být dle zákona jeden plně hrazený lék," vysvětluje Miovský.  

V České republice se stále nedaří zajistit finanční prostředky, a tak zatím neproběhla jediná studie, která by českým uživatelům pervitinu zpřístupnila substituční přípravek. Přitom poptávka po léčbě těchto pacientů je v ČR vysoká vzhledem k tomu, že procento injekčních uživatelů metamfetaminu (pervitinu) je u nás mezi problémovými uživateli drog vůbec nejvyšší.

"V diagnostické kategorii závislost na opiátu je pouze jeden lék hrazený pojišťovnou, avšak komplikovaný způsob schvalování úhrady a s tím spojené administrativy vedl k tomu, že tuto možnost využívají pouze tři pracoviště v celé ČR. Úhrada prostřednictvím grantů je pro uživatele nejistá. Pokud totiž centrum nezíská grantovou podporu, pak pro své pacienty tuto látku nemá."

Centrum substituční léčby (CSL) nabízí metadonový substituční program. Podstatnou součástí léčby jsou ve vysokoprahových komplexních programech (jakým je např. CSL Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN) vedle podávání metadonu také intenzivní terapeutické a poradenské služby, které mají pomoci v řešení nejen samotné závislosti, ale i ostatních, s tím souvisejících problémů. Minimálně první dva měsíce je docházka do programu každodenní. Postupem času se lze propracovat i k méně časté docházce, podmínkou je ale "fungování" (čistá toxikologická vyšetření a dodržování pravidel programu).

Co je metadon?

Ačkoliv se metadon chemicky nepodobá morfinu nebo heroinu, působí na stejné (opiátové) receptory, a tím vytváří i stejné účinky – vyvolává zklidnění a mírný útlum, který při delší léčbě již není patrný. Metadon je metabolizován pomalu a je velmi dobře rozpustný v tucích, díky tomu účinkuje v organismu déle než morfinové drogy. Metadon má typický poločas rozpadu 24–48 hodin, umožňuje tedy podávání pouze jednou za den při detoxikaci heroinu a při substitučních programech.