Náměstek bohnické psychiatrie: Jsme podfinancovaný a opomíjený obor

Náměstek a primář Psychiatrické nemocnice v Bohnicích Marek Páv se těší na rozvoj komunitní péče, popisuje prožitky duševně nemocných a říká, že že psychiatrická péče je více než jiná založená na důvěře.

21.03.2016 - 08:15  
MUDr. Marek Páv, Ph.D. je náměstek pro lékařskou péči a primář všeobecného příjmu
MUDr. Marek Páv, Ph.D. zastává v Psychiatrické nemocnici Bohnice funkci náměstka pro lékařskou péči a přimáře. Pracoval také na psychiatrické klinice VFN a v Psychiatrické léčebně Horní Beřkovice. Věnuje se akutní psychiatrii, problematice sexuologie a ochranných léčení i skupinové psychoterapie. Je ženatý a má dva syny.

Je šance na zlepšení prostředí Psychiatrické nemocnice Bohnice?

V lednu u nás proběhla schůze asociace psychiatrických nemocnic. Vrchní ředitel Landa z ministerstva zdravotnictví, který má pod sebou všechny státem zřizované nemocnice, letos zadá ředitelům nemocnic audit či odečet stavu nemocnic. Bude třeba zjistit, jaká je potřeba investic, jak jsou informačně vybavené, která oddělení jsou už v uspokojivém stavu, tak aby bylo možné pracovat s nějakými čísly. Zjistíme tak, kolik by stálo, aby všechny nemocnice dosáhly evropské moderní úrovně. Tedy pokud jde o tyto stavebně technické předpoklady. Ministerstvo zdravotnictví získá přehled, v jaké stavu je jeho majetek. To je samo o sobě velmi pozitivní zpráva, protože nyní není žádný stanovený plán investic. Podmínky, ve kterých někdy musíme poskytovat péči, neodpovídají 21. století.

 

Jaký je rozsah činnosti bohnické nemocnice?

My jako všeobecná psychiatrická nemocnice obhospodařujeme spád Prahy a okresů Praha východ a západ. Tedy s výjimkou obvodů Praha 1, 2, 3 a 10, které bere psychiatrie na Karlově náměstí a s výjimkou Prahy 6, kterou berou Střešovice. Přijímáme všechny od malých dětí až po staré lidi. Všeobecný záběr obsahuje úzkostné poruchy, závislosti, i vážné duševní obtíže. Poskytujeme farmakologickou léčbu, psychoterapii v mnoha jejích modalitách, na odděleních režimovou léčbu, dále sociální poradenství, krizovou péči… Na mnoha odděleních poskytujeme akutní péči, ale placení jsme jako následná péče. To souvisí s neuspokojivou mírou financování. Když mám dělat něco jiného, než co ve skutečnosti dělám, tak je nezbytné v platbách zohlednit, že akutně nemocní jsou pochopitelně nároční.   

Jak hodnotíte míru financování?

Je velmi laciné volat, že nemáme dost peněz. Podstatné je, že nemůžeme poskytovat takovou péči, jakou bychom si přáli poskytovat a samozřejmě i prostředí je velmi důležité. Máme tu budovy, do kterých desítky let nebylo zásadně investováno. To vadí našim nemocným, přestože tu pracují velmi dobří lékaři, sestry, psychologové, ergoterapeuti a další profesionálové dostáváme zpětné vazby, že s prostředím jsou nemocní relativně často nespokojení. Nemocní a jejich příbuzní samozřejmě velmi citlivě vnímají prostředí, které jim nevyhovuje, to vrhá stín na práci nás všech. Jsme podfinancováni a jsme opomíjený obor a s tím je potřeba něco dělat. Žádný lékař určitě neřekne, že nemocný chce, aby byl hospitalizovaný na šestilůžkovém pokoji. Nikdo z personálu neřekne, že nechce, aby byly opravené fasády nebo aby nebyla nová okna. Každý by chtěl pracovat v příjemném prostředí, protože víme, že i prostředí léčí.

 

Jaká je tedy současná úroveň péče?

Co se týká akutní péče, tak jsme v dostupnosti léků, terapeutických modalit, od ECT po transkraniální magnetickou stimulaci dobře vybaveni, máme dobré léčebné prostředky. To kde máme určitou rezervu, je tvorba terapeutických plánů. V okamžiku, kdy je člověk dobře léčebně zajištěn v akutní fázi, tak vyvstávají nová témata. Po fázi stabilizační je fáze reorientace a mapování a blíží se nutnost sociálního znovuzačlenění. Naše společnost na toto zatím dbá málo, nejen v oblasti psychiatrie, ale třeba i lidé, kteří mají problém se zákonem nebo například děti z dětských domovů, mají velký problém přejít ze zajištěné péče do přirozeného prostředí. Pro začlenění se do života nejsou jejich cestičky uhlazeny a dobře nefunguje podpora v komunitě. My tady v nemocnici člověka zaléčíme a podle zákona se snažíme zajistit doléčení nejen v ambulanci praktického lékaře a psychiatra, ale třeba i ve Fokusu, nebo se snažíme, aby chodil někam do chráněné dílny. Co nám skutečně chybí, jsou centra duševního zdraví, aby někdo toho člověka podporoval, pokud ta potřeba podpory existuje. Nejde však jenom o technické či organizační zajištění podpory, ale i o zaměření se na to, co sami klienti chtějí. Plán v pozdějších fázích hospitalizace nyní není sestavován na základě cílů nemocných. Nejsou zmapovány potřeby s určitým přesahem, abychom znali jejich dlouhodobá přání a mohli tomu péči lépe přizpůsobovat.

Může to vyřešit psychiatrická reforma a vznik center duševního zdraví (CDZ)?

Doufejme, že bude nalezen vhodný způsob financování péče v CDZ, jestli CDZ vůbec vzniknou, to stále jsou jenom technikálie. Člověk sem přichází, protože má určitý typ potíží. My to jako profesionálové jsme schopni problém vidět a popsat ale člověk samotný tu potíž nemusí vidět. Nejsme nikým oprávněni říkat mu, co by měl nebo neměl dělat, je nutné respektovat vůli nemocných, i když s jejich rozhodnutí, s kterým vždy nemusíme být zcela ztotožněni. Přestože z vlastní zkušenosti víme, že některé způsoby řešení jsou výhodnější, kdy jde o to, aby člověk nepadal do dalších relapsů a dokázal jít po své cestě. Ochranitelský postoj je však pro zdravotníka bezpečnější. Když se tento přístup nezmění na více respektující vůli nemocných, tak reforma proběhne jen formálně a systém nebude dobře funkční. Základem je přenastavení společnosti v náhledu na řešení problémů. Veřejnost někdy chce, aby nebezpeční duševně nemocní byli zavřeni v nemocnicích a nebyli mezi většinovou populací. Rizika jsou zveličována a veřejnost lační po zprávách o vraždách, které byly způsobeny údajně nebo skutečně duševně nemocnými lidmi, někdy je zpráva zaměřené více na senzaci, než na fakta, která někdy vzhledem k povinné mlčenlivosti není možné podat nebo získat.

 

Kolik je nedobrovolných hospitalizací?

Máme 1500 – 1800 hospitalizací nedobrovolných. Ale to není důležité. Když se k nám člověk dostane, tak se s ním potřebujeme domlouvat. Soud může rozhodnout o oprávněnosti nedobrovolného pobytu. Ale i když si soud vyžádá znalecký posudek, pak obvykle najde zákonné důvody pro nedobrovolný pobyt. Já neznám lékaře, který by indikoval detence nepřiměřeně. Naprostá většina detencí do tří měsíců skončí. To že formálně detence pomine, je však stále jen formální akt. Když se člověk začne kontrolovat, aby nebyl bezprostředně nebezpečný pro své okolí, podepíše revers a my ho propustíme, potíž je v tom, že ne vždy je jeho problém vyřešen. Někdy se může stát, že daný člověk zůstal se svým problémem sám, a to není dobře jak z pohledu jednotlivce, tak i společnosti.

 

Co pomůže zlepšení léčby?

Navazování spolupráce a buzení důvěry. Pokud jsme se setkali za vyhrocených podmínek, kdy bylo potřeba použít institut nedobrovolné hospitalizace, pak toto bylo nevyhnutelné z hlediska zdravotního stavu. Člověk by měl porozumět tomu, že jeho jednání přesahovalo společností uznávanou hranici, ale že to není problém ten vlastní problém. Je potřeba pracovat na tom, nejen aby detence podruhé nebyla nutné a řešení příčiny v duševním stavu. Detence primárně je nevýhodná pro danou osobu, protože on sem byl přivezen a byl omezen na osobní svobodě. Na jednu stranu je to nepříjemné i pro společnost, lékaře, policie, blízké osoby že danou situaci museli řešit a porušit nějak hranici té dané osoby. Na druhou stranu on je také občan a má povinnost neohrožovat své okolí, nebýt rušivý například. A to se může dít i díky tomu, že má nějakou vlohu chovat se nesrozumitelně nebo ztrácet ponětí o realitě. Je tedy i jeho zodpovědností, aby se nedostával do situací, kdy se tato vloha projeví a on bude znovu nebezpečný pro okolí nebo sobě. Je to dvoustranná věc.

Co říkáte na lidská práva v oblasti psychiatrie?

Duševně nemocní mají práva jako každý jiný, zde není nic zvláštního něco speciálního. Když mám cukrovku, nebo psoriázu nebo jsem krátkozraký nebo mám bipolární poruchu, to je prostě jedno. Mám práva, ale mám také povinnosti. Když říkáme, že duševně nemocní lidé mají práva, tak je potřeba říct, že mají také povinnosti. Aby to bylo vyvážené.

 

Takže nemocný člověk musí být zodpovědný?

Je to zodpovědnost k nemoci, za svůj život, za své rozhodnutí. I rozhodnutí, se kterým nejsem spokojený, je moje rozhodnutí. Systém, který někoho hodnotí jako neschopného se rozhodovat, vlastně kompetenci bere. Já si myslím, že kompetenci všech, včetně osob s duševními obtížemi bychom měli dlouhodobě podporovat. Učit se přebírat odpovědnost je někdy dlouhodobý proces. A v tom spočívá úzdrava, zotavení, anglicky recovery. Nesu odpovědnost za svůj život, plním role, které můžu, samozřejmě s psychickými, tělesnými či sociálními limity. Je potřeba odpovědnost neustále připomínat. Každý z nás má odpovědnost za svůj život.

 

Dostane pacient doporučení pro léčbu po hospitalizaci?

To probíhá zcela standardně. Co je poněkud odlišné od např. somatické medicíny, že psychiatrická péče je více než jiná založená na důvěře. Představme si například, že Vy budete můj ošetřující lékař a já budu váš nedobrovolně hospitalizovaný pacient hospitalizovaný poté, co jsem pobíhal na ulici a vykřikoval, že už asi někomu něco udělám, protože už dál nevydržím to, co se mi děje v hlavě. Můžu věřit, že to se mnou věříte dobře, ale můžu taky myslet, že jste součástí represivního systému a prodloužená ruka policie a mých pronásledovatelů. Musíte mne přesvědčit, že to se mnou myslíte dobře. Vím, že mi potřebujete věřit, než mě pustíte na první vycházku, protože já vám můžu utéct. Nevím, jestli s vámi můžu hrát férovou hru a vy taky ne. Když mne budete propouštět, tak musíte věřit mému slovu, že do ambulance dojdu. Když léky vysadím, tak se můj stav může velmi rychle zhoršit. Nebo když si zakouřím několik jointů. Mohu se dostat zpátky do stavu, se mi hranice reality rozmlží, nebudu schopný za sebe odpovídat, a kdy bych mohl být hodnocen jako nepříčetný. A vy se se mnou můžete setkat za dva měsíce při dalším pobytu a říkat: Marku, vždyť já jsem vám to říkal, pojďme si povídat o tom, co můžeme tentokrát udělat jinak…. Důvěra je věc dlouhodobá.

Jak probíhá léčba na akutním oddělení?

Jak takové budování důvěry můžeme popsat na příkladu mé virtuální hospitalizace na akutním oddělení, na kterém právě jsme. Oddělení má dvě části, uzavřenou osmnácti lůžkovou a otevřenou s 22 lůžky. Pokud začneme od těch nejvíce restriktivních či „akutních“ prostor tak Vy jako můj lékař máte možnost mne zavřít do terapeutické izolace, kdybych moc takzvaně vyváděl a dohoda by se mnou nebyla možná. Poté, kdy bych začal být více přístupný a schopný domluvy, Vy poté máte možnost a povinnost se mnou pracovat ve smyslu zapojení mé odpovědnosti za mé chování. Můžeme postupně uzavřít dohodu, že budu dodržovat pravidla oddělení a chování vůči okolí, abych mohl jít na běžný třílůžkový pokoj. Další dohoda poté může být třeba společná vycházka. Tím si dohodu potvrdíme. Dále máte možnost mne přeřadit do patra na otevřenou stanici a umožnit mi docházet na terapeutické skupiny, relaxaci a arteterapii. Další naše dohody mohou spočívat v docházce na centrální terapii, do poradny pro bydlení, pro zaměstnání, můžeme se domluvit, že budu chodit na kognitivní tréning nebo do stacionáře. Při tom všem nemusím třeba rozumět tomu, proč jsou léky pro mne přínosné. Možná není podstatné bavit se o tom, jestli mám schizofrenii, nebo to bylo jenom přechodné zhroucení. To já vlastně možná ani moc nechci slyšet, protože to jsou ošklivá slova, která mne až někdy zraňují. Možná ale uznám, že se sem nechci vracet a užívání tabletek večer mi umožňuje líp spát a jsem celkově klidnější. Taky mne neotravuje to bzučení a ty věci, o kterých ani moc nechci mluvit. Taky mám nějaký důvody pro mé chování, ale nejsem si jistý, jestli to musíme nazývat schizofrenií. Nějakou dobu jsem ochotný léky užívat. Jsem ochotný chodit k doktorovi, protože už jsem u něj dvakrát byl a vím, že je to normální člověk, který mě sem nepošle jen tak. To je systém dohod a všichni jsme v nějaké bázi důvěry.

 

Co prožívá pacient v takovém stavu?

Člověku s takovým problémem se často zhroutí důvěra ve svět, ve své schopnosti a v to, že ty věci půjdou dobře. Stalo se něco, s čím nepočítal. Najednou začnou být kontury svět rozmazané a ztratí se důvěra v lidi. V nejhorších případech mi dávají do hlavy nebo z ní berou nějaké myšlenky, cítím se strašně, mám děsivý strach. Základní důvěra, že svět je v pořádku, se ztrácí, svět je plný náznaků, ohrožení, nepřátel. Když jsem hospitalizovaný, tak systém režimového postupu je důležitý, dává mi strukturu, také je důležité, aby tam byl jeden člověk, ke kterému se můžu vztáhnout. Těžko si můžu dneska budovat důvěru k vám a zítra k někomu jinému. To by nebylo normální. Princip férových a odpovědných smluv je poté potřeba přenést do toho světa ven mimo nemocnici a to jsou centra duševního zdraví s mým klíčovým pracovníkem.

Jak se z toho může dostat?

Vy jako můj ošetřující lékař třeba usoudíte, že se mnou mohl být problém, že vypadám jako svéhlavější mladý muž, který si rád věci dělá sám. Což je v pořádku. Formálně mi třeba při propuštění dáte podepsat, že jsem byl poučen a já řeknu: jasně, tady vám to podepíšu. Problém je, že to je jenom cár papíru. Když přijde znalec, že jsem někomu ublížil, tak vy jste ale krytý. Je však mnohem důležitější, aby za mnou přišla sestřička nebo někdo z centra duševního zdraví a vy jste nás seznámil. Ona mi nabídne něco výhodného, co mi pomůže. Pak můžu souhlasit, že se za mnou staví častěji a budeme si povídat. Když už mne sestřička zná, tak možná už od ní přijmu zpětnou vazbu. Když řekne, že budu potřebovat jít do nemocnice, tak jí budu věřit a třeba absolvuji krátký stabilizační pobyt na otevřeném oddělení. Trochu mi poladí léky a já se budu moci vrátit domů, ke své práci, ke své holce, ke své mámě nebo ke své kapele. Je to lepší, než abych s tím bojoval sám zabarikádovaný v bytě a nakonec mne sem odváželi za asistence policie a skončil jsem přikurtovaný na oddělení akutního neklidu. O to fakt nestojím.

 

Co dělat v případech, když někdo léčbu odmítá?

Vždycky najdeme extrémní případy, kdy to policií skončí. Když veřejnost bude vnímat psychiatrické nemocnice jako místo, kde se koncentrují ti nebezpeční, nevyléčitelní, případně těžce postižené osoby, budu tam chtít svého syna poslat? Budu chtít být s nimi v kontaktu? V okamžiku kdy budou centra duševního zdraví, se kterými bude dobrá zkušenost, tak já spíše dám na referenci. Když se mi začne kamarád nebo kamarádka měnit a já si nejsem jistý, jestli je to tím, že moc kouří trávu, nebo je to stres před maturitou, tak se tam můžu zajít informovat. Možná se nám to podaří s někým jiným, komu ten kámoš věří, třeba učitel nebo trenér. Třeba se nám ho podaří dovést do civilně vypadajícího centra duševního zdraví, kde na naprosto nezávazné, možná anonymní bázi, si promluví se sestřičkou a ona se pokusí získat jeho důvěru. Musí to být vedeno po pokud možno co nejvíce osobní rovině.

Čtěte také: Psychiatrie je v ČR postavená na hlavu (rozhovor s Petrem Winklerem)

Pak by se k vám tolik lidí nedostávalo nedobrovolně?

Sem lidé chodí na krizové centrum nebo centrální příjem, ale možná mají důvěru, protože mají pocit, že to není součást nemocnice. Kdo stojí o to někoho omezovat a jít přes jeho přání? Ale někdy to jinak není možné. Asi jako když někoho přivezou rozbitého po autohavárii a on říká „nechte mě být“. Tak se s ním asi také nikdo moc nebaví a prostě ho do toho CT přístroje přes jeho nesouhlas strčí, případně ho uspí a provedou nezbytná vyšetření a ošetření, aby nebyl ohrožen jeho život. Protože je to nezbytné. Stejně tak v jiných případech akutních stavů, když je někdo zcela manický a nepříčetný. Pak je potřeba s tím něco dělat. Nebo staří lidé, když nevědí, jak se jmenují. Nebo když lidé moc pijí a dostávají se do deliria. Když je člověk navázaný na bázi důvěry, tak je to mnohem přínosnější.

 

Jak se bude psychiatrická reforma v České republice vyvíjet?

Můj osobní odhad změny stavu systému je horizont 5 až 10 let. Tato nemocnice má asi třináct set lůžek. Oddělení jsou někdy poněkud přeplněné a lůžek je v tomto ohledu moc. Kdyby tady zbylo devět set lůžek, tak by byl mnohem větší komfort pro nemocné a bylo by mnohem více terapeutických prostor. Někdy se však v tom porovnání počtu lůžek a odhadování jejich kýženého počtu poněkud zaměňují jablka s hruškami. Někde nepočítají do psychiatrické péče závislosti, protože na to mají samostatný obor adiktologie, jinde se do počtu psychiatrických lůžek nezapočítává péče o staré lidi, ale např. my zde v nemocnici zde téměř 300 lůžek gerontologických pacientů. To všechno je vázáno na velkou finanční náročnost. Určitě tady vyroste komunitní péče a už se na to těším. Měla by také vzniknout nová nemocniční oddělení akutní péče na místech, kde tato péče dostupná není. Měl by se také snížit počet lůžek v psychiatrických nemocnicích. Jestli nějaké nemocnice zaniknou, to si odhadovat nedovolím. Například existuje problematika ochranných léčení a nevím, kde jinde by tito nemocní byli léčeni než v psychiatrických nemocnicích. Přesto musím říci, že my tady v Čechách často rigidně trváme na tom, aby byly služby poskytovány v institucích, které byly naplánovány přes sto lety, že relativně málo přizpůsobujeme péči aktuálním potřebám, ale to není specifikum pouze psychiatrie, ale spíše českého zdravotnictví obecně.